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STRESS OU ANXIETE ?

Je suis stressé…

Je suis anxieux…

Je déprime…

Ces mots souvent employés et parfois de façon inappropriée : quelles différences entre stress, anxiété et dépression ?


LE STRESS

Le mot de stress trouve sa source dans le terme latin stringere qui peut être traduit par "tendre de façon raide, serrer, ou étreindre". Il évoque l'oppression, la détresse qui étreint le cœur, mais aussi le sentiment de solitude, d'abandon ou d'impuissance.

Le terme est emprunté à la physique et désigne alors la contrainte exercée sur un matériau : celui-ci peut résister à une succession de contraintes d'intensité moyenne ; si les contraintes appliquées sont excessives et durables, ou si l'objet est fatigué, il peut y avoir déformation ou rupture. L'idée de stress évoque donc une tension excessive conduisant à la déformation ou la rupture. Par analogie, le stress peut ainsi être à l'origine de maladies somatiques ou psychosomatiques. Le stress est à la fois la force qui produit la tension, le stimulus externe, mais c'est aussi le résultat de l'action de l'agent externe physique, psychologique ou social. Il s'agit alors d'étudier l'état de stress, c'est-à-dire les conséquences biologiques, somatiques ou psychiques sur la santé des personnes, liées à l'action de l'agent stressant.

Pour Hans Selye qui a introduit la notion de stress dès 1936, ce phénomène est une réponse spécifique de l'organisme à toute sollicitation extérieure. Soixante ans plus tard, la Direction Générale de l'Emploi de l'Union Européenne définissait le stress comme une réaction émotionnelle et psychophysiologique à des aspects du travail, à un environnement et à une organisation de vie défavorables. Le stress menace donc ceux qui vivent dans un niveau d'activité et de contrainte élevé. Un excès de stress génère le sentiment de ne pas être capable de gérer une situation.

Le stress, bien que fréquent et souvent impliqué dans nombre de pathologies somatiques, n'est pas encore défini de manière précise. Il n'est pas possible de proposer des critères diagnostiques de stress s'appliquant à tous les individus.

Le diagnostic de stress chronique repose sur des critères moins spécifiques :

Les "masques" comportementaux du stress chronique sont les symptômes dépressifs et le découragement, l'anxiété, l'irritabilité, la fatigue et l'épuisement professionnel (ou burn-out syndrome, qui peut être décrit comme un état d'épuisement émotionnel, physique et psychique survenant souvent chez des sujets très investis dans une activité qui ne leur apporte plus la gratification et la reconnaissance qu'ils en attendaient. Il est particulièrement constaté dans les professions soignantes, chez les travailleurs sociaux, enseignants, policiers... une asthénie chronique, des céphalées et des troubles du sommeil ou du comportement alimentaires sont de constatation courante, de même qu'une plus grande sensibilité aux infections virales).

Les autres modes d'expression du stress sont somatiques ou psychosomatiques. C'est dans ce registre que se retrouvent les douleurs, les manifestations dermatologiques diverses, les dysfonctions gastro-intestinales, les signes cardiovasculaires "atypiques" et les troubles de la sphère génitale. Un dernier mode d'expression du stress est la modification du comportement. Une consommation majorée de tabac ou d'alcool, des troubles de la sexualité et de l'appétit de même qu'une modification du poids en sont les indices.

Le diagnostic et la prise en charge du stress ne peut se limiter à une recherche de symptômes psychologiques ou comportementaux.

Elle nécessite également une évaluation de l'environnement du patient stressé. Le stress peut concerner la vie professionnelle ou familiale. Dans le domaine professionnel, les principales causes de stress sont les mauvaises conditions de travail, l'ambiguïté dans la carrière, l'insécurité de l'emploi, les risques liés à l'exercice professionnel, l'ambiguïté du rôle professionnel. Les conflits avec les pairs ou avec la hiérarchie sont d'autres facteurs de stress, de même que les contraintes sur le comportement, les contraintes de temps, la surcharge de travail, l'excès ou le manque de responsabilités.

Les conséquences du stress sur le travail et les mécanismes d'ajustement mis en place pour y faire face ont fait l'objet de multiples travaux. L'urgence de ceux-ci est bien entendu économique, le coût des pathologies et des arrêts de travail ne faisant que croître dans les sociétés occidentales : 2,5 % du produit intérieur brut (PIB) au Danemark, 10 % en Grande Bretagne et en Norvège, ou plus de 500 millions de journées perdues aux États-Unis qui cumulent 14 000 personnes décédées d'accidents du travail.

Les causes de stress sont multiples : conditions de travail, organisation, retombées du travail dans la vie familiale, rigidité de l'organisation, absence d'évolutivité de la carrière...

Les conséquences sont importantes sur le plan psychologique et sont responsables de décompensations pathologiques : syndrome d'épuisement, troubles anxieux, tension nerveuse et irritabilité, démotivation, dévalorisation... Les stresseurs objectifs les plus significatifs sont connus : rythme de travail, bruit, dangerosité du métier... Les stresseurs subjectifs sont importants à prendre en compte : image professionnelle, responsabilité personnelle et contrôle de l'activité, participation à la décision et qualité des relations interpersonnelles. Il convient cependant de moduler ces notions avec l'incidence du niveau de responsabilisation. C'est ainsi que le risque le plus élevé de pathologie coronarienne associe exigences d'effort élevées et responsabilisation faible, alors que seront protégés de l'infarctus du myocarde les travailleurs ayant des exigences d'effort faibles et un niveau de responsabilisation élevé.

L'ANXIETE
Le trouble panique

Il est fréquent : sa prévalence sur la vie entière, sans doute sous-estimée, est de 1,5 à 4 %. Le médecin généraliste est particulièrement concerné par ce type de trouble car les manifestations physiques (respiratoires et cardiovasculaires surtout) sont, le plus souvent, au premier plan du tableau.

Son pronostic peut être très sombre du fait des complications évolutives possibles et des risques de chronicité.

Son traitement est aujourd'hui bien codifié et repose sur les antidépresseurs et non les tranquillisants. Une guérison est possible. Le succès thérapeutique repose sur un diagnostic et une prise en charge adéquate précoces.

Le trouble panique se caractérise par la survenue récurrente de crises d'angoisse aiguës, également nommées attaque de panique, généralement sévères, de survenue imprévisible et spontanée et non exclusivement dans une situation particulière. Entre les crises persiste une peur de la survenue de nouvelles crises d'angoisse ou anxiété anticipatoire. Le déclenchement de la crise est soudain et l'accès peut durer de quelques minutes à quelques heures, sa fin pouvant être difficile à repérer quand existe une forte anxiété permanente.

Les manifestations physiques sont le plus souvent au premier plan lors des attaques de panique et le patient recourra volontiers aux services d'urgence ou à son médecin généraliste, convaincu de souffrir d'une maladie somatique. Au premier rang de ces manifestations se trouvent des symptômes respiratoires (sensation d'oppression thoracique, hyperventilation) et des symptômes cardio-vasculaires (palpitations, tachycardie, précordialgies). Peuvent également s'observer des sensations d'étourdissement, de malaise ou d'évanouissement, des tremblements ou des secousses musculaires, des paresthésies des extrémités, des nausées, etc...

L'anxiété est un symptôme très fréquent en consultation de médecine générale. Lorsqu'elle résume et organise le tableau clinique, il s'agit de troubles anxieux parmi lesquels on distingue le trouble panique et le trouble anxiété généralisée, distinction fondée sur une réactivité différente aux traitements psychotropes. Si les nombreuses études cherchant à valider cette distinction sur des critères cliniques, évolutifs, génétiques ne permettent pas de conclure clairement à l'homogénéité de ces sous-types cliniques, la pertinence thérapeutique de ce découpage est claire puisque le trouble panique répond mieux aux antidépresseurs qu'aux anxiolytiques alors que ces derniers restent le traitement privilégié du trouble anxieux généralisé.

Le principal diagnostic différentiel des troubles anxieux est la dépression. En effet, dépression et trouble anxieux s'associent fréquemment chez un même patient, soit successivement, soit conjointement. La comorbidité des troubles anxieux et dépressifs : 25 % des sujets anxieux présenteront un épisode dépressif majeur ; 40 % des sujets présentant un épisode dépressif majeur présenteront un trouble anxieux. Dans une consultation de médecine générale, parmi les 15 % présentant un trouble anxieux généralisé, près de la moitié ont des antécédents de dépression.

Au-delà des problèmes théoriques que pose une telle intrication, l'extrême fréquence de cette association et les différences dans la prise en charge des troubles anxieux d'une part et d'un trouble dépressif d'autre part, impose devant tout syndrome anxieux de rechercher systématiquement un état dépressif.

Le trouble anxieux généralisé

Cette catégorie de trouble anxieux, définie par défaut et beaucoup moins étudiée, est probablement hétérogène. Ce trouble se caractérise par l'existence d'une anxiété ou de soucis injustifiés ou excessifs et persistants, associés à divers symptômes de tension motrice (tremblement, tressautements, tension et douleurs musculaires, fébrilité, fatigabilité) et de troubles neurovégétatifs (palpitations, bouche sèche, mains moites, nausées, étourdissements, etc) et d'exploration hypervigilante de l'environnement (réactions de sursaut, difficultés de mémoire ou de concentration, difficultés d'endormissement, irritabilité). Cette anxiété évolue en dehors de symptômes spécifiques propres aux troubles phobiques, au trouble panique ou au trouble obsessionnel compulsif.

LE SYNDROME DEPRESSIF

Le syndrome dépressif comprend un ensemble de symptômes dont deux sont essentiels car ils suffisent à poser le diagnostic : l'humeur dépressive et la perte de l'élan vital. Les autres symptômes seront aussi d'une grande importance, notamment les signes somatiques, presque constamment présents dans les états dépressifs.

L'humeur dépressive

L'humeur dépressive n'est pas une simple tristesse. Le pessimisme imprègne l'ensemble de la vie mentale du déprimé. Il existe une véritable douleur morale, parfois suffisamment intense pour des idées de mort. Le pessimisme porte sur les événements actuels et futurs. Le passé reste assez souvent épargné, parfois idéalisé (nostalgie).

Il existe chez le déprimé une perte de l'estime de soi avec des sentiments de dévalorisation et d'autodépréciation. Dans certains cas, le patient a des idées déréelles sur lui-même (ruine, indignité, culpabilité, incurabilité). De telles idées caractérisent l'état mélancolique, lors duquel le risque de passage à l'acte suicidaire est maximal.

L'humeur dépressive s'exprime généralement sur le plan comportemental, notamment au niveau de la mimique. Le faciès est triste, figé, quelquefois déformé par la douleur (les sourcils dessinent l'" oméga mélancolique"). L'ensemble de la gestualité corporelle exprime le découragement et l'abattement. Les idéations dépressives ne sont par contre pas toujours exprimées verbalement par le sujet. Lorsqu'elles le sont, c'est en général sous la forme d'une plainte douloureuse, ou parfois d'un discours cynique sur un monde dépourvu de sens.

L'humeur dépressive ne se maintient généralement pas en permanence lors d'un état dépressif. Il existe par moments des états d'émoussement affectif, voire d'indifférence, ou même, dans certains cas, l'anesthésie affective dont le patient a conscience.

La perte de l'élan vital

Elle comporte plusieurs dimensions, comme le ralentissement psychomoteur qui depuis quelques années a pris une importance diagnostique centrale au sein du syndrome dépressif. Sur le plan moteur, le ralentissement touche globalement l'ensemble de la mobilité corporelle et notamment la démarche, la mimique, le débit verbal. La voix est monotone ; le temps de latence des réponses lors d'un dialogue est allongé ; le discours, quantitativement pauvre, est émaillé de pauses fréquentes.

Le ralentissement psychique se traduit par une altération des fonctions cognitives, plus particulièrement celles qui nécessitent un effort (les activités automatiques sont préservées).

Par ailleurs, comme dans l'anxiété, il semble exister lors de la dépression un traitement sélectif des informations au profit des données congruentes à l'humeur (donc ici celles qui confortent le pessimisme et les thèmes d'autodévalo­risation).

L'asthénie dépressive constitue également une gêne importante pour le malade. Contrairement à la simple fatigue, elle se caractérise par une prédominance matinale (difficultés à se lever, à se "mettre en route") et par le fait qu'elle n'est guère améliorée par le repos.

Les symptômes somatiques sont assez variables selon les cultures. Dans les pays occidentaux, dits développés, ils sont largement dominés par l'anorexie et ses conséquences : perte de poids, voire dénutrition. La constipation est le deuxième symptôme le plus souvent observé. Les autres symptômes somatiques ont une importance moindre : hypotension, bradycardie. Les troubles sexuels, dont le déterminisme paraît plus complexe car très lié à la perte de l'élan vital, sont très fréquents : diminution du désir, impuissance, frigidité. Certains types de douleurs sont également souvent observés (céphalées, algies pseudo-rhumatologiques). Leur rapport avec la dépression reste actuellement mal expliqué. Le sommeil du déprimé est en règle générale perturbé par des réveils nocturnes avec difficultés du ré-endormissement et par une insomnie de fin de nuit avec réveils précoces.

Enfin, certains symptômes psychiques sont fréquemment associés au syndrome dépressif comme un certain degré d'irritabilité, d'impulsivité, susceptible de déterminer des comportements de violences, témoigne souvent de l'existence d'un état dépressif larvé dont la symptomatologie peut secondairement se compléter. Une dimension anxieuse est associée à bon nombre d'états dépressifs, cause possible de difficultés diagnostiques.


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