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Dépression (psychiatrie), Traitement 2010

La dépression

Qu'est-ce que c'est ?

L'état dépressif est un trouble de l'humeur qui s'accompagne de tristesse et de souffrance morale. La dépression est d'intensité variable, depuis la démoralisation jusqu'au désespoir profond.

Il ne s'agit pas d'une faiblesse de caractère ou d'un "manque de volonté". Le mécanisme de la dépression n'est pas connu avec précision, mais il s'agit probablement d'une perturbation de nature chimique au niveau du cerveau, qui entraîne un dérèglement biologique de l'humeur et des fonctions intellectuelles et physiques. La diminution du taux dans le cerveau d'une molécule chimique, la sérotonine, et peut-être également d'autres molécules, pourrait jouer un rôle important.

Causes et facteurs de risque

Les causes exactes de la dépression sont encore méconnues. Cependant un certain nombre de facteurs favorisants ont pu être individualisés.

  • Les facteurs personnels : les antécédents familiaux ou personnels de dépression, une structure de personnalité névrotique sont des facteurs de risque. La consommation de drogue ou d'alcool peut avoir un rôle déclencheur ;
  • Les facteurs liés à l'environnement : le surmenage, le manque de sommeil, les expériences frustrantes, la solitude peuvent favoriser une dépression ;
  • Les facteurs génétiques : il pourrait y avoir une prédisposition génétique à la dépression endogène.


Classification

Les psychiatres distinguent plusieurs syndromes parmi les états dépressifs :

  • La mélancolie (psychose maniaco-dépressive ou dépression endogène) ;
  • Les états dépressifs exogènes névrotiques ou réactionnels ;
  • Les états dépressifs atypiques ;
  • Les états dépressifs au cours de l'évolution d'une psychose chronique ;
  • Les états dépressifs dits secondaires : alcool, corticoïdes, infections, traumatismes, tumeurs cérébrales...

Les dépressions endogènes

Elles sont représentées par la dépression mélancolique ou crise de mélancolie s'intégrant dans une psychose maniaco-dépressive unipolaire ou bipolaire. Le sujet s'installe dans la dépression sans cause apparente. S'il s'agit d'une psychose maniaco-dépressive bipolaire, les états dépressifs alternent avec des états maniaques (hyper activité, succession de joie violente et de colères..).

Les dépressions exogènes

Ce sont les dépressions les plus fréquentes. Elles sont dites névrotiques ou réactionnelles.

Le patient est déprimé à l'occasion d'un événement extérieur. Cependant, la réaction du sujet est plus douloureuse que chez une autre personne. Le patient fera lui-même la relation entre l'événement responsable et l'accès dépressif.

Les dépressions symptomatiques ou associées

Elles sont l'expression clinique parfois dominante d'une affection :

  • Mentale : schizophrénie dysthymique (dépression atypique) ;
  • Cérébrale : maladie de Parkinson, tumeur cérébrale ;
  • Toxique : médicaments, toxicomanie...

Certains syndromes dépressifs sont particuliers

  • La dépression masquée où le patient se plaint de troubles somatiques variés ;
  • Les dépressions monosymptomatiques (un seul symptôme) ;
  • Les équivalents dépressifs : alcoolisme épisodique, abus de barbituriques, asthénie, troubles sexuels...
  • La dépression essentielle touche des sujets dont l'organisation de la personnalité n'est ni névrotique ni psychotique. Ce sont des personnalités appelées état limite qui décompensent souvent sur un mode dépressif.

Les signes de la maladie

L'humeur dépressive

Elle s'accompagne d'une vision pessimiste du monde et de soi-même, de désintérêt. La dévalorisation est fréquente : le patient se reproche de ne pas avoir assez de volonté, alors que celle-ci est justement inhibée par sa maladie. Le dépressif se sent coupable et inutile, et a souvent du mal à prendre des décisions.

La tristesse n'est pas la dépression. C'est un état affectif inhérent aux difficultés psychologiques rencontrées par tout individu. Elle n'est pas pathologique lorsqu'elle est liée à un événement douloureux ou consécutive à une perte d'objet (deuil, échec, séparation) et qu'elle s'atténue spontanément avec le temps. Les capacités d'adaptation du sujet permettent un réajustement affectif et un investissement dans d'autres centres d'intérêt. Le déprimé est au contraire incapable de ce réajustement.

L'inhibition

C'est une diminution de l'élan vital, de l'énergie, des processus intellectuels et de la dépense physique, allant de la fatigue et du ralentissement à l'arrêt total des activités. Le patient a du mal à se concentrer, à réfléchir, à réagir, ce qui ne fait qu'augmenter son sentiment de dévalorisation.

L'anxiété

Elle est souvent présente dans les états dépressifs, et peut parfois être au premier plan. Elle conditionne en partie l'importance des troubles du sommeil, l'intensité des plaintes et facilite le passage à l'acte suicidaire.

Les troubles somatiques

  • Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie) ;
  • Anorexie, amaigrissement ou au contraire prise de poids, constipation ;
  • Troubles sexuels, baisse de la libido ;
  • Irritabilité.

La dépression majeure (endogène ou dépression mélancolique)

Les signes de la maladie

L'accès mélancolique franc survient dans le cadre d'une psychose maniaco-dépressive unipolaire (la dépression est isolée) ou bipolaire (les épisodes dépressifs sont suivis d'épisodes d'excitation maniaque). Des antécédents personnels ou familiaux sont parfois trouvés.

Il n'existe aucun facteur déclenchant à l'origine de la dépression.

Tous les symptômes du syndrome dépressif sont présents et d'intensité extrême. La douleur morale est intolérable ; elle s'accompagne d'un sentiment de catastrophe imminente, d'indignité, d'incurabilité, d'incapacité, de culpabilité, d'idées de mort. Le ralentissement psychomoteur est frappant ; il peut figer le patient dans une totale inertie, voire dans un mutisme total.

L'anxiété est plus ou moins marquée. Elle est parfois responsable d'état stuporeux ou à l'inverse crée une grande agitation psychomotrice avec risque majeur de raptus suicidaire. L'insomnie est majeure.

Il existe des formes délirantes avec phénomènes hallucinatoires. Un délire hypochondriaque, des formes confusionnelles et confuso-délirantes peuvent réaliser des tableaux de démence. Les formes masquées sont de diagnostic plus difficile : équivalents somatiques (anorexie isolée) ou psychiques (troubles isolés et récents du caractère, apparition de phobies isolées...).

Pour poser le diagnostic d'épisode dépressif majeur, on peut utiliser la classification américaine des troubles mentaux résumée ci-dessous :

1. Humeur dépressive et/ou diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalées par le sujet ou observées par les autres pendant au moins deux semaines avec :

2. Au moins quatre des symptômes suivants :

  • Perte de poids, ou prise significative de poids, malgré l'absence de régime ;
  • Pensée récurrente de mort, idées suicidaires ou tentative de suicide ;
  • Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours ;
  • Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours ;
  • Sentiment d'indignité ou de culpabilité excessive tous les jours ;
  • Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer.

3. Absence de facteur organique initiant ou maintenant le syndrome.

4. Absence d'idée délirante ou d'hallucination pendant 2 semaines avant ou après les symptômes thymiques.

5. Il ne s'agit pas d'une réaction normale à la mort d'un être cher.

L'accès mélancolique entre dans le cadre des psychoses puisqu'il comporte dans sa sémiologie une perte de contact avec la réalité et des éléments délirants.

Traitement

Actuellement, les thérapeutiques permettent une évolution favorable en 3 à 5 semaines. Les médicaments antidépresseurs doivent toutefois être poursuivis plusieurs semaines après la normalisation de l'humeur et le patient surveillé régulièrement pour contrôler l'éventuel passage à un état d'excitation maniaque.

Au décours de l'accès, se discute le traitement préventif par les sels de lithium.

La mélancolie est très sensible aux traitements modernes et ne laisse aucune séquelle invalidante. Même si le spécialiste peut déceler une particulière fragilité psychique chez ces patients, elle n'empêche généralement pas une bonne adaptation socioculturelle et affective.

Les dépressions exogènes

Les dépressions exogènes (névrotiques et réactionnelles) sont moins graves que la dépression mélancolique.

Les éléments suivants sont en faveur des dépressions exogène :

  • L'existence d'un facteur déclenchant ;
  • L'absence de facteurs héréditaires ;
  • Le maintien du contact avec la réalité ;
  • Une demande d'aide longtemps présente ;
  • L'absence d'élément délirant.

Cependant, le diagnostic est parfois difficile car certaines dépressions névrotiques prennent l'allure de dépressions mélancoliques.

Jadis appelée neurasthénie, puis psychasthénie, la dépression névrotique se caractérise par une diminution ou une disparition de l'estime de soi-même. Ce phénomène peut porter divers noms : culpabilité, honte, remords, regrets, nostalgie, sentiment d'abandon et de solitude... Cette dépréciation de soi est provoquée par l'interprétation tendancieuse, c'est-à-dire dépressive, d'une frustration par le patient.

Le patient déprimé éprouve une impression d'accablement moral ; il se laisse envahir par le sentiment de l'inutilité de tout, de l'hostilité envers lui du monde qui l'entoure. Il en éprouve une extrême fatigue, conséquence de la dépense d'énergie à laquelle le contraint la lutte qu'il mène contre les progrès de la dépression. Epuisé, souffrant d'insomnies ou au contraire éprouvant un besoin accru de sommeil, il peut en venir au suicide.

signes de la maladie

Le faciès abattu exprime la tristesse, la vulnérabilité, la variabilité affective dont témoignent les larmes retenues ou les pleurs. Une mise vestimentaire moins soignée qu'à l'ordinaire sans pour autant être négligée, l'absence de maquillage sont autant d'éléments évocateurs renforcés par les propos du patient. Tous ces signes témoignent des troubles de l'humeur, de l'inhibition psychomotrice, de l'anxiété, du ralentissement physique de la dépression. Les idées de suicide peuvent être présentes mais le passage à l'acte est relativement rare.

Le plus souvent l'état dépressif est en relation directe avec un événement, une situation traumatisante ou vécue comme telle, ou la répétition de stress moins intenses. La situation de deuil, les grandes catastrophes, l'insécurité permanente de certaines régions peuvent engendrer des dépressions réactionnelles. Des difficultés conjugales graves ou socioprofessionnelles dans un contexte particulier (crise de l'emploi...) sont également pourvoyeuses de ces dépressions.

Traitement

L'évolution sous traitement antidépresseur est le plus souvent bénéfique en 10 à 20 jours. Le traitement est maintenu en cure d'entretien pendant 3 à 6 mois et modulé en fonction des cas.

Au décours de l'épisode dépressif, une aide psychologique peut être proposée au patient dont l'organisation névrotique de la personnalité est accessible à la psychothérapie.

La dépression masquée

Certainess dépressions évoluent en empruntant leurs signes à d'autres pathologies. Ce sont les dépressions masquées, dont le diagnostic est souvent difficile.

Le patient peut consulter pour :

  • Une asthénie (fatigue) importante, avec anxiété et irritabilité ;
  • Un manque d'appétit ou des troubles digestifs ;
  • Des troubles du sommeil : insomnie d'endormissement, réveils nocturnes répétés et précoces le matin avec la sensation de sommeil non réparateur ;
  • Des palpitations, une dyspnée, des douleurs dans la poitrine ;
  • Des douleurs dans le dos ;
  • Une baisse du désir, frigidité ou impuissance.

D'autres patients expriment leurs difficultés par des équivalents dépressifs d'ordre psychique :

  • Apparition récente de troubles du caractère : anxiété, irritabilité, difficultés d'adaptation scolaire ou professionnelle...
  • Symptômes d'allure névrotique d'apparition récente : idées obsédantes, phobies, préoccupations hypocondriaques...
  • Baisse des capacités intellectuelles : difficultés de concentration, troubles de la mémoire...
  • Tableau de détérioration mentale chez une personne âgée ;
  • Apparition récente de conduites toxicomaniaques : alcool, barbituriques, tranquillisants...

La dépression de l'enfant et de l'adolescent est difficile à diagnostiquer, car souvent masquée. On peut retrouver comme chez l'adulte des troubles du caractère (irritabilité), des troubles du sommeil ou de l'alimentation. Une baisse des résultats scolaires peut être un signe d'alarme.

La dépression d'épuisement

La dépression d'épuisement est caractérisée par une asthénie majeure dans un contexte particulier. Elle peut être intégrée aux dépressions réactionnelles de l'âge moyen.

Elle survient chez des sujets hyperactifs, sans antécédent psychiatrique, bien intégrés sur le plan professionnel, occupant souvent des postes à responsabilité, soumis à des traumatismes affectifs répétés.

Trois phases sont distinguées.

  • La phase de début est marquée par une hyperactivité, une susceptibilité croissante avec irritabilité et impulsivité et des troubles du sommeil. Ces symptômes précèdent de peu les troubles intellectuels avec difficultés de concentration, perte de la mémoire, baisse des capacités d'initiative qui accroissent l'anxiété du patient et augmentent son sentiment d'incapacité et d'échec.
  • La deuxième phase est marquée par des troubles corporels, de type fonctionnel, dans la sphère cardiovasculaire, digestive et cérébrale avec retentissement neurovégétatif. Le sentiment d'échec s'accroît, le découragement gagne, des craintes nosophobiques apparaissent.
  • La troisième phase est véritablement dépressive. Elle est dominée par une dévalorisation sous-tendue par des ruminations péjoratives quant à ses capacités et une asthénie majeure. Elle est déclenchée souvent par un choc affectif minime, une affection somatique sans gravité, le départ d'un membre de la famille ou d'un collaborateur de travail.

L'absence d'antécédent psychiatrique, la personnalité normale du patient sont typiques. Le patient explique fréquemment lui-même la survenue de cette grande fatigue par un surmenage excessif, mais en même temps se dit surpris, blessé de ne pas avoir pu faire face.

Le traitement de la dépression

Dans tous les cas le patient dépressif a intérêt à consulter un médecin (généraliste, puis éventuellement spécialiste). Celui-ci l'aidera à choisir le traitement le mieux adapté à son cas. Il ne faut pas avoir honte de consulter pour une dépression, et surtout ne pas hésiter à se faire aider par un praticien.

Des traitements efficaces existent contre la dépression. Ils peuvent être basés sur la psychothérapie et / ou sur les médicaments. Le traitement doit être décidé en accord avec le patient. Il dure en moyenne six mois, et aura lieu en ambulatoire. Les cas les plus graves seront traités à l'hôpital.

Les médicaments

Les antidépresseurs agissent sur les neurotransmetteurs au niveau du cerveau. On considère généralement qu'il augmentent les quantités de neurotransmetteurs (sérotonine en particulier), ce qui permet de restaurer l'équilibre chimique perturbé dans la dépression. Ils agissent généralement en 10 à 15 jours, il faut donc attendre deux à trois semaines de traitement minimum avant de juger de l'efficacité d'une molécule.

L'un de leurs premiers effets est de lever l'inhibition (avant de traiter l'humeur dépressive), ce qui peut paradoxalement favoriser le passage à l'acte suicidaire. C'est pourquoi en début de traitement, un anxiolytique est souvent prescrit en association avec l'antidépresseur.

Les antidépresseurs sont répartis en plusieurs classes :

  • Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, qui sont actuellement les plus prescrits ;
  • Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ;
  • Les antidépresseurs tricycliques ;
  • Les IMAO : ils ont de nombreux effets indésirables et interdisent la consommation de certains aliments, ils ne sont en général prescrits qu'après l'échec d'autres thérapeutiques ;
  • D'autres antidépresseurs sont également utilisés. Ce sont des médicaments aux mécanismes d’action variés : ils sont apparentés aux tricycliques ou d’action centrale.

D'autres molécules sont souvent utiles en plus des antidépresseurs :

  • Des anxiolytiques sont souvent associés aux antidépresseurs, surtout en début de traitement ;
  • Les neuroleptiques sédatifs utilisés dans un but anxiolytique sont prescrits à des doses variables en fonction des réactions individuelles et de l'évolution ;
  • Les hypnotiques (somnifères) permettent de corriger les troubles du sommeil .

Il faut en moyenne 6 mois de traitement car l'interruption trop rapide favorise les rechutes et les récidives.

Dans la psychose maniaco-dépressive, les sels de lithium sont utilisés après bilan et sous le contrôle des dosages sanguins réguliers.

La psychothérapie

C'est un traitement basé sur le principe d'entretiens réguliers. Elle peut durer quelques mois à quelques années. Elle peut être pratiquée par un médecin psychiatre, un psychologue, un psychanalyste médecin ou non.

Elle implique une prise de conscience, et une démarche volontaire de la part du dépressif. Elle permet de soutenir psychologiquement le patient pendant l'épisode dépressif, et de l'aider à une meilleure compréhension de sa dépression. C'est ainsi qu'elle prévient également les récidives. Une psychothérapie isolée peut être suffisante dans certaines dépressions légères, dans d'autres cas il faudra associer antidépresseurs et psychothérapie.

Il y a de nombreuses modalités techniques, dont les modes d'action sont différents (psychothérapie analytique, psychothérapie comportementale, thérapie de groupe…).

L'électrochoc (sismothérapie ou électroconvulsivothérapie)

Il reste utile dans des dépressions graves ou délirantes ainsi que des dépressions du sujet très âgé chez qui les antidépresseurs sont contre-indiqués. Aujourd'hui effectué sous anesthésie brève et curarisation, l'électrochoc ne se fait plus dans des conditions désagréables. La réponse est favorable dans 95 % des cas. Toutefois, des troubles de mémoire peuvent être notés. Ils disparaissent totalement en quelques jours.

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